| 走行距離（ ｋｍ） | 改造 □有 □無 | 純正部品 □有 □無 |
| メーカー名（ ） | バイク名（ ） | 年式（ ） |
| 車体番号（ ） ※車検証や保険の書類に書いてあります。 |
仕様 □国内 □逆輸入 | 車検の有効期限 （ 年 月まで ） |
| 排気量（ ｃｃ） | 車体の色（ ） | 塗装 □純正 □業者 □自分 |
| 購入時 □新車で購入 □中古車で購入 | 事故歴 □転倒なし □立ちゴケ有り □転倒あり □事故歴あり |
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| キズやへこみ、さびの状態 | ||
| 詳しく |
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| アピールポイント |
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| 会社名 | （ ） | （ ） | （ ） | （ ） |
| オンライン見積もり額 | ￥ | ￥ | ￥ | ￥ |
| 見積もりの予定日 | 月 日（ ） | 月 日（ ） | 月 日（ ） | 月 日（ ） |
| 実際の見積もり額 | ￥ | ￥ | ￥ | ￥ |
| 担当者名 |
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